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Casimiro sangue bom
Doadores de Sangue - Casimiro de Abreu
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Nome:
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Endereço:
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Data de Nascimento:
MM
/
DD
/
YYYY
Telefone:
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Já doou sangue alguma vez?
Sim
Não
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Faz uso de bebida alcoólica?
Sim
Não
Other:
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Frequência ?
Your answer
Última dose?
Your answer
Está ou esteve gripado, com diarreia ou com febre na última semana?
Sim
Não
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Fez tratamento dentário ou implante nos últimos meses?
Sim
Não
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Quando ?
Your answer
Tem ou teve alguma doença abaixo:
coração
pulmão
rins
sangue
fígado
outros
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Se você marcou outros, qual?
Your answer
Esta fazendo uso de algum medicamento?
Sim
Não
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Já fez uso de hormônio do crescimento ou insulina?
Sim
Não
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Já fez endoscopia, colonoscopia ou broncoscopia?
Sim
Não
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Quando?
Your answer
Já morou em casa de pau a pique ou onde também vive o inseto barbeiro?
Sim
Não
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Já foi operado ?
Sim
Não
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Última cirurgia?
Your answer
Viajou ou morou na região Amazônica, interior do Estado de Minas Gerais ou fora do Brasil?
Sim
Não
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Onde?
Your answer
Usa ou já usou droga ilícita?
Sim
Não
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Tomou vacina nos últimos 12 meses?
Sim
Não
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Qual?
Your answer
Quando?
MM
/
DD
/
YYYY
Você ou seu (sua) parceiro (a) sexual praticaram sexo de maneira comercial, por dinheiro?
Sim
Não
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Você ou seu (sua) parceiro (a) sexual fez sexo com um ou mais de um parceiros (as) ocasionais ou desconhecidos ?
Sim
Não
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Você ou seu (sua) parceiro (a) sexual foi vítima de violência sexual?
Sim
Não
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Teve relação sexual com pessoa portadora de infecção pelo HIV, Hepatite B, Hepatite C, ou outra infecção de transmissão sexual ou sanguínea?
Sim
Não
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Você, ou seu (sua) parceiro (a) sexual, viveu situação de encarceramento ou confinamento obrigatório não domiciliar superior a 72 horas?
Sim
Não
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Teve relação sexual com parceiro (a) com sintoma recente de Zika ou Chikungunya?
Sim
Não
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Fez piercing, tatuagem ou maquiagem definitiva (micropigmentação)?
Sim
Não
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Quando?
Your answer
Teve acidente com material biológico ( sangue, urina, esperma), através de contato com a mucosa ou pele com algum ferimento?
Sim
Não
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Teve relação com parceiro (a) sexual paciente em programa de hemodiálise ou que recebeu transfusão de sangue ou de derivados do sangue?
Sim
Não
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Você recebeu transfusões de sangue ou de parte deste, tais como hemácias, plasma ou plaquetas?
Sim
Não
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Com quantas pessoas você fez sexo de um ano pra cá?
Your answer
SOMENTE PARA MULHERES
Está grávida ou amamentando?
Sim
Não
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SOMENTE PARA MULHERES
Quantas vezes você ficou grávida?
Your answer
SOMENTE PARA MULHERES
Teve filho ou aborto nos últimos 6 meses?
Your answer
Tem ou já teve alguma doença abaixo?
Convulsões
Epilepsia
Derrame cerebral ( AVC)
Reumatismo
Tuberculose
Hanseníase (lepra)
Tireoide de Hashimoto ( tireoide)
Hepatites ( icterícia, amarelão)
Doença de Chagas
Malária
DST (gonorreia, sífilis, AIDS, HPV, herpes genital, cancro)?
Asma
Bronquite
Alergia grave ou choque anafilático (reação alérgica muito grave)?
Câncer
Tumor
Leucemia
Diarreia constante
Perda de peso
Placas brancas na boca
Íngua ou caroços roxo pelo corpo
Dengue
Zika
Chikungunya
Covid 19
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